ビデオ「軽度発達障害とは?」購入注文書

個人もしくは法人のどちらかにチェックを入れ、その下の欄に記入してください。
 個人(個人で購入される方はこちらに記入してください)
氏  名
電話番号
e-mail
住所(送り先)
 法人(法人や団体等で購入される方はこちらに記入してください)
組織名称
請求書等宛先
担当者所属・氏名
担当者e-mail
電話番号
内線番号
所在地(送り先)
 以下のビデオを注文します。
VHS  5,800円×
DVD  6,300円× セット
合計金額 
 お支払い方法(一般の方は銀行振込か代引きを選択して下さい)
銀行振込
代引き(1万円未満315円、2万円未満420円の手数料が加算されます)
後払い(教育委員会、学校のみ可)*1
*1 お支払いは原則前金か代引きとなりますが、教育委員会と学校に限り、商品到着後請求書によるお支払いも可能です。

お問い合せ等ございましたら、下の欄に御記入ください。

*ご記入いただきました個人情報は、今回のビデオの販売以外には、一切使用致しませんので、ご安心下さい。
 

銀行振込の場合は下記の口座にお願いいたします。

口座名  株式会社農林放送事業団
       
百十四銀行 東京支店 普通 0380260